Waardebon / Lot bestellen!

Vul onderstaande velden in:

de prijs per waardebon met gratis lot bedraagt 100 euro.

Betalen via bankoverschrijving:
zodra u uw reservering hebt verzonden, ontvangt u op het opgegeven e-mailadres de IBAN- en BIC-code (SWIFT) die u voor de storting nodig hebt. De door u gevraagde waardebons en gratis loten worden gedurende 14 dagen voor u gereserveerd. De waardebons/gratis loten worden u via e-mail toegestuurd zodra wij de betaling hebben ontvangen. Ze kunnen meteen worden gebruikt.

Persoonlijke gegevens
Aanspreekvorm
Titel
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
   
Land*
E-mailadres*
Opmerking
   
Aantal loten:: Dit aantal loten wordt voor u gereserveerd.
 
Ja, ik heb de deelnamevoorwaarden gelezen en ga ermee akkoord.**
   
Bankgegevens voor terugstorting
Gelieve uw bankgegevens te vermelden voor mogelijke terugstorting (bv. bij annulering van de prijsvraag). Vermeld bij buitenlandse overschrijvingen ook uw BIC en IBAN.
Rekening ten name van
Rekeningnummer
Bank
Bankidentificatiecode
IBAN
BIC
   
Controlevraag
Uit veiligheidsoverwegingen verzoeken we u de cijfer- en lettercombinatie uit het scherm in het veld hiernaast in te voeren.
 


* Met een * gemarkeerde velden zijn verplicht